PORTADA L’ASSOCIACIÓ SERVEIS L´ALZHEIMER ENLLAÇOS
FES-TE SOCI
 Fes-te soci

Fes-te soci Associació d'alzheimer de Muro


Fes-te Soci - Formulari d'alta



AFA MURO I COMARCA
Associació de Familiars de Malalts d’Alzheimer i altres demències de Muro i Comarca :: Centre de dia Benicadell
C. José Bono, 71 – 03830 Muro de L’Alcoi (Alacant)
TEL/FAX: 965530923   Movil: 627403900


Formulari d'alta com associat


Desitge fer-me soci de l'Associació de Familiars de Malalts d'Alzheimer i altres demències de Muro i Comarca en condició de:

 FAMILIAR  AMIC


Amb una quota de € anuals (quota mínima 20,00 €)

Dades personals:


Nom i cognoms del soci/a:
Adreça:
C.P.:
Població:
Tel:
E-mail:
DNI:
Professió:
Data Naixement:


Indique a continuació les seues dades bancàries:


ENTITAT:
SUCURSAL:
D.C.:
Nº COMPTE:


En cas d’associar-se com a familiar, rellene aquestes dades:


Nom malalt/a:
Parentiu:
DNI:
Data naixement:
Localitat:


Cláusula Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. - De conformidad con lo establecido en la normativa de Protección de Datos, le comunicamos que sus datos se incorporarán a un fichero comercial cuyo titular es AFA MURO, a la vez que el cliente consiente expresamente que AFA MURO pueda tratar sus datos, en orden a que le remitamos información comercial de los productos y servicios. Asimismo, le informamos que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos de carácter personal, siendo el responsable del fichero que los trata la propia compañía, AFA MURO, enviándonos un correo electrónico a la dirección centredia@afamuro.org, en los términos establecidos en la LPD.

   Acepte les condicions    



© 2007 AFA MURO I COMARCA · Centre de dia Benicadell · C. José Bono, 71 · 03830 Muro de L’Alcoi (Alacant)
Tel/fax 965530923 · Correu electrònic: centredia@afamuro.org
Crèdits · Avís legal · Política de Privacitat